Tratamiento para el párkinson

A continuación presentamos, sólo a título orientativo, un resumen de los principales grupos de medicamentos útiles en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Estos tratamientos mejoran principalmente los síntomas motores derivados del déficit dopaminérgico (en particular: temblor, rigidez y bradicinesia). Además se revisan los principales grupos de fármacos para el control de los síntomas no motores de la enfermedad.

Dopamina

La utilización a partir de los años 60 de la levodopa (sustancia que se transforma en dopamina una vez llega al cerebro) significó un gran avance en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Las medicinas que aportan levodopa al organismo mejoran los síntomas motores cardinales ya que tienen la virtud de suplir el déficit del neurotransmisor dopamina que padecen las personas con párkinson.
Se suele añadir a la levodopa un inhibidor periférico de dopa-descarboxilasa (carbidopa o benseracida), una enzima que evita la conversión en sangre de la levodopa a dopamina. De esta manera conseguimos incrementar la duración de la levodopa en plasma y disminuir los efectos secundarios de esta al evitar su degradación a dopamina fuera del cerebro.

Se ha desarrollado una formulación de levodopa asociada a un inhibidor de la COMT (entacapone) en una misma pastilla. Con esta formulación se mejora la biodisponibilidad de la levodopa en el cerebro y de esta manera se logra disminuir los síntomas de deterioro de fin de dosis y mejorando, en algunos casos, el control de la sintomatología motora de los pacientes.

Los pacientes reciben un importante beneficio con el tratamiento de levodopa durante unos 5-7 años, pero luego aparecen complicaciones motoras derivadas del tratamiento:

• Fenómenos on/off (desaparición/aparición muy brusca de los síntomas propios del párkinson).
• Off matutino: retardo en hacer efecto la primera dosis de mañana.
• Deterioro fin de dosis (wearing off): disminución del efecto de la medicación entre tomas.
• Discinesias (movimientos involuntarios anormales): que suelen aparecer durante el máximo efecto de la levodopa.
• Distonías fin de dosis (contracciones involuntarias y sostenidas de grupos musculares).

Como efectos secundarios propios de la medicación con levodopa se pueden citar: hipotensión, náuseas y vómitos, depresión, insomnio, psicosis tóxica (delirios, alucinaciones, confusión), estreñimiento, hipo y edema. Además, en algunos personas pueden aparecer conductas estereotipadas repetitivas (limpieza, bricolaje, estar con el ordenador…) así como abuso de la mediación a deshoras. Estos últimos síntomas detectados de forma precoz por el neurólogo pueden mejorar.

Agonistas dopaminérgicos

Son fármacos que estimulan los receptores dopaminérgicos. Estos fármacos aparte de estimular estos receptores, tienen actividad sobre otros sistemas neuroquímicos, principales responsables de sus efectos secundarios o de la mejoría de síntomas no motores, como la depresión.

Son el tratamiento de elección de muchos neurólogos en el paciente con enfermedad de Parkinson de inicio temprano, sobre todo en personas jóvenes. La utilización de estos fármacos se hace con la finalidad de retrasar el inicio de levodopa. Los agonistas dopaminérgicos, aunque en menor grado que la levodopa, producen complicaciones motoras a largo plazo, aunque también son menos eficaces en el control de los síntomas motores. El avance de estos fármacos ha sido el conseguir una estimulación dopaminérgica continua, lo que permite en pacientes de inicio temprano una estimulación más fisiológica (teóricamente, a largo plazo evitaría la aparición de complicaciones del tratamiento) y, en pacientes más avanzados, permite controlar de forma más eficaz las fluctuaciones motoras.

Estos fármacos se administran vía oral, transdérmica o subcutánea. Los dos agonistas orales de primera elección son el pramipexol y el ropirinol. Ambos tienen contrastada eficacia y de ambos hay comercializada una forma de liberación prolongada que permite una sola administración diaria. Esta nueva forma de administración permite una estimulación dopaminérgica continua y una mayor comodidad en la posología.

La administración transdérmica de agonistas es posible con la rotigotina en parches que permite una estimulación dopaminérgica continua y, en pacientes con disfagia o en ayunas, es una forma de poder administrar tratamiento (por ejemplo en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas).

La apomorfina es el agonista más potente que existe en la práctica clínica. Cuando se administra en una única dosis su efecto empieza muy rápido y dura muy poco. En el momento actual solo es posible su administración subcutánea. El tratamiento intermitente con apomorfina administrada con un bolígrafo vía subcutánea se utiliza para mejorar de forma rápida los fenómenos off en determinados pacientes.

Los efectos secundarios de los agonistas dopaminérgicos son similares a los de la levodopa pero más frecuentes. Los derivados de la estimulación periférica (no cerebral) de los receptores dopaminérgicos son náuseas, vómitos, hipotensión ortostática, mareo y, los derivados de la estimulación cerebral son alucinaciones, psicosis y somnolencia excesiva. Es de destacar que en determinados pacientes estos fármacos pueden producir trastorno de control de impulsos (hiperfagia, hipersexualidad, ludopatía y compras compulsivas). Estos síntomas detectados precozmente pueden desaparecer al reducir la dosis de los fármacos.

IMAO-B

Inhiben una enzima que degrada la dopamina llamada mono-amino-oxidasa, por lo que mantienen activa la dopamina más tiempo en el cerebro. Estos son eficaces en todos los estadios de la enfermedad, desde la monoterapia en la enfermedad de Parkinson incipiente al tratamiento complementario en los pacientes con enfermedad avanzada y con fluctuaciones motoras.
Sus efectos positivos sobre los síntomas parkinsonianos son leves en comparación con la levodopa o agonistas dopaminérgicos. Son fármacos bien tolerados, con mínimos efectos secundarios pero pueden aumentar los efectos secundarios de la levodopa cuando se administran conjuntamente.

Son tres fármacos los actualmente comercializados:

• Selegilina: Se administra dos veces al día y, al degradarse, produce un derivado de las anfetaminas que puede producir insomnio cuando no se administra a primeras horas del día.
• Rasaglilina: Se administra una sola vez al día, no se metaboliza en derivados anfetamínicos y tiene más afinidad sobre la enzima que la selegilina, por lo que minimiza los efectos secundarios.
• Safinamida: Administrada una sola vez al día. A la dosis de 50 mg tiene un efecto único de inhibidor de la MAO-B; a la dosis de 100mg tiene un efecto antiglutamatérgico que se considera responsable de la mejora de determinados síntomas no motores y la disminución a largo plazo del riesgo de discinesias.

ICOMT

Bloquean otra enzima que degrada la dopamina llamada catecol-o-metil-transferasa. No tienen efectos administrados solos, hay siempre que administrarlos asociados a levodopa. Mejora los síntomas parkinsonianos, lo que permite reducir a veces notablemente la dosis diaria de levodopa.
Los efectos secundarios de levodopa pueden aumentar al asociar estos fármacos, además está descrita la diarrea.

Hay tres tipos de ICOMT:

• El entacapone se administra conjuntamente con cada dosis de levodopa.
• El tolcapone es más potente, aunque solo se puede administrar si al paciente se le somete a vigilancia estricta debido al riesgo de daño hepático grave que puede ocurrir en los primeros meses de la administración lo que hace que su uso sea más limitado.
• El opicapone se administra una sola vez por la noche, es bien tolerado y de eficacia ligeramente superior al entacapone.

AMANTADINA

Es un antiguo fármaco antiviral, al que se le descubrió que tenía un discreto efecto antiparkinsoniano y un llamativo efecto reductor de las molestas discinesias.

Anticolinérgicos

Este grupo de fármacos inhiben la actividad de otro neurotransmisor conocido como acetilcolina, cuyos efectos son opuestos a la dopamina. Son efectivos sobre el temblor, menos sobre la rigidez, y poco sobre la bradicinesia. Los numerosos efectos secundarios los hacen poco atractivos para las personas mayores: visión borrosa, estreñimiento, pérdida de memoria, sequedad de boca, ginecomastia, edema y desorientación. Estos fármacos se suelen reservar para pacientes jóvenes en los que predomina el temblor o la distonía.

Sistemas de infusión farmacológica continua

Las personas con enfermedad de Parkinson avanzada padecen fluctuaciones motoras complejas y discinesias graves. Los fármacos administrados mediante bombas de infusión suponen una aproximación a la estimulación dopaminérgica continua, que es la mejor estrategia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras. La reducción de la variabilidad de los niveles de levodopa en sangre produce una reducción de las fluctuaciones motoras y una mejoría de las discinesias, según los resultados de los ensayos clínicos disponibles.

Estos fármacos reducen considerablemente el tiempo off diurno y permiten reducir o retirar la medicación antiparkinsoniana.

Existen dos sistemas disponibles en la actualidad:

• Infusión subcutánea de apomorfina. Al paciente se le administra de forma continua apomorfina, mediante un perfusor programable, a través de una aguja subcutánea. Los efectos secundarios son los de los agonistas dopaminérgicos. Hay que vigilar los glóbulos rojos con análisis de control y enseñar al paciente para evitar nódulos subcutáneos en el sitio de punción de la aguja. Está contraindicada en pacientes con demencia o problemas psiquiátricos graves.
• Infusión intraduodenal de levodopa. Se administra a través de un perfusor programable levodopa al duodeno de forma continua, mediante una gastrostomía. Los efectos secundarios son los de la levodopa y los derivados de la técnica (PEG). Los pacientes con demencia grave no son candidatos a esta terapia.

El tratamiento neuroquirúrgico solo está indicado en casos muy determinados de personas con párkinson. Es el equipo de neurólogos y neurocirujanos el que debe seleccionar tales candidatos, después de un estudio detallado y riguroso de cada caso.

Las técnicas habituales son:

Irreversibles:

Consisten en lesionar quirúrgicamente ciertos núcleos del cerebro que funcionan de forma exagerada en la enfermedad de Parkinson, reduciendo temblores excesivos, rigidez y discinesias importantes secundarias a la ingesta de levodopa. Este tipo de intervenciones prácticamente no se realizan en la actualidad.
Variantes de la técnica: talamotomía, palidotomía, subtalamotomía.
Se está desarrollando una nueva técnica lesional realizada a través de ultrasonidos de alta intensidad (HIFU), que no requiere cirugía, pero en la enfermedad de Parkinson está actualmente en fase de experimentación.

Reversibles:

Consiste en estimular eléctricamente una serie de núcleos cerebrales, sin dañarlos, a través de la implantación de unos electrodos que, al activarse desde el exterior, modulan y controlan los síntomas parkinsonianos. Se conoce como “estimulación cerebral profunda”. El núcleo más frecuentemente estimulado es el subtálamo, aunque también es posible realizarlo en el globo pálido. Es la técnica neuroquirúrgica más contrastada y con mejor resultados hasta este momento.

Los candidatos para estas técnicas neuroquirúrgicas son pacientes que no se controlan con medicación convencional, menores de 70 años y que no tengan contraindicaciones médicas, demencia o complicaciones neuropsiquiátricas graves.
La estimulación cerebral profunda mejora los síntomas que previamente hayan respondido a tratamientos dopaminérgicos: temblor, acinesia y rigidez. Además reduce las discinesias y la dosis de medicación antiparkinsoniana. Lo que no mejora la cirugía son las alteraciones del habla, los bloqueos de la marcha, el estreñimiento, el deterioro cognitivo ni la alteración de los reflejos posturales. Además, la cirugía puede empeorar el ánimo en forma de apatía y la fluencia verbal.

Como cualquier intervención quirúrgica entraña una serie de efectos secundarios: convulsiones, infecciones, hemorragias… Alrededor del 3 % de los pacientes intervenidos tienen complicaciones graves.

• Inmunoterapia (anticuerpos frente a la proteína alfa-sinucleína)
• Terapia celular
• Terapia génica

La enfermedad de Parkinson afecta a muchas estructuras cerebrales. En los últimos años se está teniendo muy en cuenta los síntomas no motores de los pacientes, pues se ha demostrado que estos a largo plazo interfieren mucho en su calidad de vida. Es muy importante identificarlos y poner tratamiento para aliviarlos y mejorar en la medida de lo posible al paciente. Los tratamientos son muy diversos y varían mucho de un paciente a otro.

Los síntomas no motores son:

• Trastornos del sueño (trastorno de conducta del sueño REM, insomnio y somnolencia).
• Trastornos autonómicos (estreñimiento, hipotensión ortostática, urgencia miccional e impotencia).
• Trastornos ánimo y conducta (depresión, ansiedad, apatía, e irritabilidad).
• Trastorno cognitivo (deterioro cognitivo o demencia, alucinaciones y delirios).
• Otros: dolor, fatiga, sialorrea.

Los fármacos más frecuentemente utilizados para el tratamiento de estos síntomas son:


Benzodiacepinas. Son fármacos psicotrópicos que actúan sobre el sistema nervioso central, con efectos principalmente sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Se utilizan de forma muy frecuente los siguientes:

• Clonacepam (Rivotril®): Trastorno de Conducta del sueño REM.
• Loracepam: ansiedad.

Antidepresivos: Los más utilizados en la enfermedad de Parkinson son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) como, por ejemplo, mirtazapina, sertralina, trazodona… o los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la venlafaxina, desvenlafaxina o duloxetina. Se utilizan para la depresión y ansiedad. Los principales efectos secundarios son: alteración del apetito, pesadillas y alteración de la líbido.


Anticolinesterásicos: Son fármacos que inhiben la recaptación de acetilcolina, aumentando la concentración de esta en el cerebro. Están aprobados para su uso en enfermedad de Alzheimer y demencia asociada a enfermedad de Parkinson. En párkinson tienen contrastada eficacia para el control de los síntomas cognitivos y conductuales como alucinaciones y delirios. Para estos últimos son especialmente útiles y evitan el uso de sedantes mayores en muchos casos. Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales (náuseas, vómitos), confusión y aumento del temblor. El más utilizado en la enfermedad de Parkinson es la rivastigmina (Exelon® o Prometax®) que se puede administrar vía oral o transdérmica en parche.


Neurolépticos: Son fármacos antidopaminérgicos que permiten el control de los síntomas psicóticos que aparecen en la enfermedad de Parkinson. El principal efecto secundario es que producen parkinsonismo. El fármaco más utilizado por su equilibrio entre efecto antipsicótico y efecto parkinsonizante es la quetiapina. El menos parkinsonizante es la clozapina, pero tiene riesgo de agranulocitosis y requiere análisis muy frecuentes. Otros fármacos que se utilizan pero que pueden empeorar los síntomas motores del párkinson son la risperidona, olanzapina o paliperidona.


Toxina botulínica: Se puede utilizar para el tratamiento de la sialorrea inyectándola en las glándulas salivares y para el tratamiento de la distonía que pueden tener algunos pacientes.

El ejercicio está demostrando ser muy eficaz para el tratamiento de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson, principalmente el equilibrio y la postura. El tratamiento no farmacológico debe ir siempre acompañado del farmacológico en la enfermedad de Parkinson. Siempre se debe recomendar al paciente hábitos de vida saludables como evitar obesidad, alcohol, tabaco y control de los factores de riesgo cerebrovasculares.

En la Asociación Parkinson Madrid se desarrollan, además de otros servicios, sesiones de rehabilitación con terapias muy beneficiosas para las personas con párkinson.

Rocío García-Ramos, Unidad de Trastornos del Movimiento, Hospital Clínico San Carlos.
Texto revisado por la Dra. Ana Rodríguez Sanz, neuróloga del Hospital La Paz de Madrid