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Tratamiento para el párkinson

Actualmente la enfermedad de Parkinson no tiene cura, pero sí se puede controlar eficazmente. Se conocen muchos aspectos del proceso neurodegenerativo subyacente a la enfermedad, pero los tratamientos que lo modifican todavía no están en fase clínica. Por lo tanto, el tratamiento de la enfermedad de Parkinson actual se dirige únicamente a mejorar los síntomas derivados de la patología. Por ello, los afectados de párkinson deben ingerir estos fármacos antiparkinsonianos de por vida, según la dosis y combinación de medicamentos que su neurólogo considere más adecuado para su caso en particular.

En la enfermedad de Parkinson precoz, el tratamiento está orientado a mejorar los síntomas, sobre todo los motores. En el caso de la enfermedad de Parkinson avanzada, los problemas directamente relacionados con los efectos secundarios a largo plazo de la medicación son los que representan el principal reto para el neurólogo.

A continuación presentamos, sólo a título orientativo, un resumen de los principales grupos de medicamentos útiles en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Estos tratamientos mejoran solamente los síntomas motores derivados del déficit dopaminérgico (en particular: temblor, rigidez y bradicinesia). Además se revisan los principales grupos de fármacos para el control de los síntomas no motores de la enfermedad.

Farmacología
Únicamente su neurólogo es la persona adecuada para prescribirle un fármaco en concreto.

Medicamentos basados en la dopamina

La utilización a partir de los años 60 de la Levodopa (sustancia que se transforma en dopamina una vez llega al cerebro) significó un gran avance en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Las medicinas que aportan Levodopa al organismo mejoran todos los síntomas motores cardinales, ya que tienen la virtud de suplir el déficit del neurotransmisor dopamina que padecen estos las personas con párkinson. En muchos pacientes el tratamiento con Levodopa produce una supresión total o casi completa de los síntomas.

Se suele añadir a la Levodopa un inhibidor periférico de dopamina, unas veces carbidopa y otras veces benserazida, para que la eficacia de la Levodopa sea mayor al evitar su degradación fuera del cerebro. Se ha desarrollado un nuevo compuesto en el que, junto a Levodopa, se administran dos inhibidores: carbidopa y entacapone (inhibidor de la degradación de Levodopa periférico vía COMT), mejorando de esta forma la biodisponibilidad de Levodopa en el cerebro y logrando disminuir los síntomas de deterioro de fin de dosis y mejorando, en algunos casos, el control de la sintomatología motora de los pacientes.

Los pacientes reciben un importante beneficio con el tratamiento de Levodopa durante unos 5-7 años, pero luego aparecen complicaciones motoras derivadas del tratamiento:

  • Fenómenos on/off (desaparición/aparición muy brusca de los síntomas propios del párkinson)
  • Deterioro rápido de fin de dosis (wearing off)
  • Discinesias (movimientos involuntarios anormales)
  • y distonías fin de dosis (contracciones involuntarias y sostenidas de grupos musculares), entre otros.

Como efectos secundarios propios de la medicación con Levodopa se pueden citar: hipotensión, náuseas y vómitos, temblor paradójico, depresión, insomnio, psicosis tóxica (delirios, alucinaciones, confusión), estreñimiento, hipo y edema.

Composición química Nombre comercial
Levodopa + Carbidopa Sinemet Normal®, Sinemet retard®, Sinemet Plus®, Sinemet Plus retard®
Levadopa + Benserazida Madopar®, Madopar Retard®
Levodopa+ Carbidopa + Entacapone Stalevo®

Agonistas dopaminérgicos

Son fármacos que estimulan los receptores dopaminérgicos. Estos fármacos aparte de estimular estos receptores, tienen actividad sobre otros sistemas neuroquímicos, principales responsables de sus efectos secundarios o de la mejoría de síntomas no motores, como la depresión.

Son el tratamiento de elección de muchos neurólogos en el paciente con enfermedad de Parkinson de inicio temprano, sobre todo en pacientes jóvenes. Aunque finalmente será necesario asociar Levodopa para el control de los síntomas motores en casi todos los pacientes, estos fármacos retrasan el inicio del tratamiento con Levodopa y, por tanto, sus complicaciones a largo plazo. Los agonistas, aunque en menor grado que la Levodopa, producen complicaciones motoras a largo plazo aunque también son menos eficaces en el control de los síntomas que esta. El avance de estos fármacos ha sido el conseguir una estimulación dopaminérgica continua, lo que permite en pacientes de inicio temprano una estimulación más fisiológica (teóricamente, a la largo plazo evitaría la aparición de complicaciones del tratamiento) y, en pacientes más avanzados, permite controlar de forma más eficaz las fluctuaciones motoras.

Estos fármacos se administran vía oral, vía transdérmica o vía subcutánea. Los dos agonistas orales de primera elección son el pramipexol y el ropirinol. Ambos tienen contrastada eficacia y de ambos hay comercializada una forma de liberación prolongada que permite una sola administración diaria. Esta nueva forma de administración permite una estimulación dopaminérgica continua y una mayor comodidad en la posología.

La administración transdérmica de agonistas es posible con la rotigotina en parches, que permite una estimulación dopaminérgica continua y, en pacientes con disfagia o en ayunas, es una forma de poder administrar tratamiento (por ejemplo en pacientes intervenidos….).

La apomorfina es el agonista más potente que existe en la práctica clínica. Cuando se administra en una única dosis su efecto empieza muy rápido y dura muy poco. Sólo es posible su administración subcutánea. El tratamiento intermitente con apomorfina administrada con un bolígrafo vía subcutánea se utiliza para mejorar de forma rápida los fenómenos off en determinados pacientes.

Los efectos secundarios de los agonistas dopaminérgicos son similares a los de la levodopa pero más frecuentes.

Los derivados de la estimulación periférica (no cerebral) de los receptores dopaminérgicos son náuseas, vómitos, hipotensión ortostática, mareo y, los derivados de la estimulación cerebral son alucinaciones, psicosis y somnolencia excesiva. Hay que destacar que el grupo de agonistas derivados de ergóticos (bromocriptina, pergolida, caberglina) producen fibrosis pleuropulmonares, retroperitoneales así como fibrosis valvular cardíaca, lo que ha hecho que no se recomienden como tratamiento de primera elección en la enfermedad de Parkinson. En los fármacos administrados de forma transdérmica puede existir además fenómenos de irritación local.

Composición química Nombre comercial
Pergolida Pharken®
Bromocriptina Parlodel®
Cabergolina Sogilen®
Ropirinol Requip®
Pramipexol Mirapexin®
Rotigotina Neupro®
Apomorfina Apo-go PEN®

Otros medicamentos antiparkinsonianos

IMAO-B. Inhiben una enzima que degrada la dopamina llamada mono-amino-oxidasa, por lo que mantienen activa la dopamina más tiempo en el cerebro. Estos son eficaces en todos los estadios de la enfermedad, desde la monoterapia en la enfermedad de Parkinson incipiente al tratamiento complementario en los pacientes con enfermedad avanzada y con fluctuaciones motoras.

Sus efectos positivos sobre los síntomas parkinsonianos son solo leves pero se le atribuye un efecto neuroprotector, por lo que el tratamiento con estos fármacos retrasaría teóricamente el desarrollo de la enfermedad al evitar la muerte celular. Se usan de forma frecuente en monoterapia en la enfermedad de Parkinson incipiente que no produce discapacidad al paciente.

Son fármacos bien tolerados, con mínimos efectos secundarios y pueden aumentar los efectos secundarios de la Levodopa cuando se administran conjuntamente. La selegilina, al degradarse, produce un derivado de las anfetaminas que puede producir insomnio cuando no se administra a primeras horas del día; con la rasagilina no existe este problema.

Composición química Nombre comercial
Selegilina Plurimen®
Rasagilina Azilect®

ICOMT. Bloquean otra enzima que degrada la dopamina llamada catecol-o-metil-transferasa. No tienen efectos administrados solos, hay siempre que administrarlos asociados a Levodopa. Mejora sensiblemente los síntomas antiparkinsonianos, lo que permite reducir a veces notablemente la dosis diaria de Levodopa.

Hay dos tipos de ICOMT: el entacapone y el tolcapone. Este último es más potente, aunque solo se puede administrar si al paciente se le somete a vigilancia estricta debido al riesgo de daño hepático grave que puede ocurrir en los primeros meses de de la administración.

Los efectos secundarios de Levodopa pueden aumentar al asociar estos fármacos, además está descrito diarrea.

Composición química Nombre comercial
Entacapone Comtan®
Tolcapone Tasmar®

AMANTADINA. Es un antiguo fármaco antiviral, al que se le descubrió que tenía un discreto efecto antiparkinsoniano y un llamativo efecto reductor de las molestas discinesias.

Composición química Nombre comercial
Amantadina Amantadina®

Medicamentos anticolinérgicos

Son un grupo de medicamentos cada vez menos usados hoy día. Inhiben la actividad de otro neurotransmisor conocido como acetilcolina, cuyos efectos son opuestos a la dopamina. Son efectivos sobre el temblor, menos sobre la rigidez, y poco sobre la bradicinesia. Los numerosos efectos secundarios los hacen poco atractivos para las personas mayores: visión borrosa, estreñimiento, pérdida de memoria, sequedad de boca, ginecomastia, edema y desorientación. Estos fármacos casi no son usados en la enfermedad de Parkinson, excepto raramente en pacientes con temblor o con distonía asociada.

Composición química Nombre comercial
Trihexifenidilo Artane®, Artane retard®
Prociclidina Kemadren
Biperideno Akineton®, Akineton retard®

Sistemas de infusión farmacológica continua

Los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada padecen fluctuaciones motoras complejas y discinesias graves. Los fármacos administrados mediante infusores suponen una aproximación a la estimulación dopaminérgica continua, que es la mejor estrategia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras. La reducción de la variabilidad de los niveles de Levodopa en sangre produce una reducción de las fluctuaciones motoras y una mejoría de las discinesias según los resultados de los ensayos clínicos disponibles.

Estos fármacos reducen considerablemente el tiempo off diurno y permiten reducir o retirar del todo la medicación antiparkinsoniana.

Existen dos sistemas disponibles en la actualidad:

  • Infusión subcutánea de apomorfina. Al paciente se le administra de forma continua apomorfina, mediante un perfusor programable, a través de una aguja subcutánea. Los efectos secundarios son los de los agonistas dopaminérgicos. Hay que vigilar los glóbulos rojos y enseñar al paciente para evitar nódulos subcutáneos en el sitio de punción de la aguja.
  • Infusión intraduodenal de levodopa. Se administra a través de un perfusor programable levodopa al duodeno de forma continua, mediante una gastrostomía. Los efectos secundarios son los de la Levodopa y los derivados de la técnica.

Cirugía
Las operaciones neuroquirúrgicas solo están indicadas en casos muy determinados de enfermos de párkinson (no más del 20 por ciento son buenos candidatos). Es el equipo de médicos y neurólogos el que debe seleccionar tales candidatos, después de un estudio detallado y riguroso de cada caso.

Las técnicas actuales son:

Irreversibles

Consisten en lesionar quirúrgicamente ciertos núcleos del cerebro que funcionan de forma exagerada en la enfermedad de Parkinson, reduciendo temblores excesivos, rigidez y discinesias importantes secundarias a la ingesta de Levodopa.

Variantes de la técnica: talamotomía, palidotomía, subtalamotomía. Se conoce como “cirugía estereotáxica”. Este tipo de intervenciones, prácticamente, han desaparecido.

Reversibles

Consiste en estimular eléctricamente una serie de núcleos cerebrales, sin dañarlos, a través de la implantación de unos electrodos que, al activarse desde el exterior, modulan y controlan los síntomas parkinsonianos. Se conoce a esta técnica como “estimulación cerebral profunda”. El núcleo más frecuentemente estimulado es el subtálamo, aunque también es posible realizarlo en el pálido.

Los mejores candidatos para estas técnicas neuroquirúrgicas son aquellos que cumplen los siguientes criterios de inclusión:

  • Pacientes jóvenes (menores de 70 años)
  • Claro diagnóstico de enfermedad de Parkinson idiopática
  • Sin problemas cardíacos ni antecedentes vasculares
  • Sin RMN, TAC, etc., patológico que sugieran procesos expansivos (tumores) o circulatorios (isquemias)
  • Buena respuesta a la levodopa (actual e histórica)
  • Síntomas incapacitantes a pesar de una farmacoterapia óptima
  • Fluctuaciones motoras y/o discinesias incapacitantes
  • Cognición normal (ausencia de demencia)
  • Expectativas realistas y buen soporte familiar
  • Acceso a la programación de los estimuladores.

La estimulación cerebral profunda mejora los síntomas dopaminérgicos: temblor, acinesia y rigidez. Además reduce las discinesias y la dosis de medicación antiparkinsoniana. Lo que no mejora la cirugía son las alteraciones del habla, los bloqueos demasiado frecuentes, el estreñimiento, el deterioro cognitivo y la alteración de los reflejos posturales. Además, la cirugía puede empeorar el ánimo, la apatía y el deterioro cognitivo por sí misma o secundario a la retirada de la medicación.

Como cualquier intervención quirúrgica entraña una serie de efectos secundarios: convulsiones, infecciones, hemorragias… Alrededor del 4 por ciento de los pacientes intervenidos tienen complicaciones graves.

Injertos cerebrales

Actualmente se está investigando sobre implantación de células madre, del globo carotídeo del propio paciente, de células de la glándula suprarrenal… Están en fase experimental de desarrollo.

Tratamiento de los síntomas no motores
La enfermedad de Parkinson afecta a muchas estructuras cerebrales. En los últimos años se está teniendo muy en cuenta los síntomas no motores de los pacientes, pues se ha demostrado que estos a largo plazo interfieren mucho en su calidad de vida. Es muy importante identificarlos y poner tratamiento para aliviarlos y mejorar en la medida de lo posible al afectado de párkinson. Los tratamientos son muy diversos y varían mucho de un paciente a otro.

Los síntomas no motores son:

  • Trastornos del sueño (trastorno de conducta del sueño REM, insomnio y somnolencia)
  • Trastornos autonómicos (estreñimiento, hipotensión ortostática, urgencia miccional e impotencia)
  • Trastornos ánimo y conducta (depresión, ansiedad, apatía, e irritabilidad)
  • Trastorno cognitivo (deterioro cognitivo o demencia, alucinaciones y delirios)
  • Otros: dolor, fatiga, sialorrea.

Los fármacos más frecuentemente utilizados para el tratamiento de estos síntomas son:

  • Benzodiacepinas. Son fármacos psicotrópicos que actúan sobre el sistema nervioso central, con efectos principalmente sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Se utilizan de forma muy frecuente los siguientes:
  • Clonacepam (Rivotril®): Trastorno de Conducta del sueño REM.
  • Loracepam: Insomnio y ansiedad.
  • Antidepresivos: Los más utilizados en la enfermedad de Parkinson son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) como, por ejemplo, mirtazapina, sertralina, trazodona… o los inhibidores de la recaptación de serotonina o noradrenalina, como la venlafaxina. Se utilizan para la depresión y ansiedad. Los principales efectos secundarios son: alteración del apetito, pesadillas y alteración de la líbido.
  • Anticolinesterásicos: Son fármacos que inhiben la recaptación de acetilcolina, aumentando la concentración de esta en el cerebro. Están aprobados para su uso en enfermedad de Alzheimer. En párkinson tienen contrastada eficacia tanto para el control de los síntomas cognitivos como para el control de los síntomas conductuales, como alucinaciones y delirios. Para estos últimos son especialmente útiles y evitan el uso de sedantes mayores en muchos casos. Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales (nauseas, vómitos), confusión y aumentar el temblor. El más utilizado es la rivastigmina (Exelon® o Prometax®), pero también se usan el donepecilo (Aricept®) y la galantamina (Reminyl®). Todos son vía oral, excepto la rivastigmina, en la que también existe una forma de administración transdérmica en parche.
  • Neurolépticos: Son fármacos antidopaminérgicos que permiten el control de los síntomas psicóticos que aparecen en la enfermedad de Parkinson, bien como efectos secundarios de los fármacos o bien secundarios al deterioro cognitivo del paciente. El principal efecto secundario es que producen parkinsonismo. El fármaco más utilizado por su equilibrio entre efecto antipsicótico y efecto parkinsonizante es la quetiapina. El menos parkinsonizante es la clozapina, pero tiene riesgo de agranulocitosis y requiere analíticas muy frecuentes. Otros fármacos que se utilizan pero que empeoran mucho los síntomas motores del párkinson son la risperidona u olanzapina.
  • Toxina botulínica: Se puede utilizar para el tratamiento de la sialorrea inyectándola en las glándulas salivares y para el tratamiento de la distonía que pueden tener algunos pacientes.

Terapias complementarias
Se han consolidado con el paso del tiempo una serie de terapias de rehabilitación no farmacológicas cuya finalidad fundamental es la recuperación, o al menos el mantenimiento, de las funciones motoras deficitarias y el adiestramiento para desarrollar estrategias cotidianas que ayuden al paciente a llevar una vida activa e independiente.

En la Asociación Parkinson Madrid se desarrollan, además de otros servicios, sesiones de rehabilitación con éstas terapias tan beneficiosas para el afactado de párkinson.

Rocío García-Ramos, Unidad de Trastornos del Movimiento, Hospital Clínico San Carlos.


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