La Asociación Parkinson Madrid recuerda que la única persona capacitada para prescribir un fármaco es su médico

Desaconsejamos vivamente
el autodiagnóstico y la automedicación por parte del paciente

La ENFERMEDAD DE PÁRKINSON no puede ser curada hoy día, pero sí controlada eficazmente. En la actualidad se conocen muchos aspectos del proceso neurodegenerativo subyacente a la enfermedad, pero los tratamientos que lo modifican todavía no están en fase clínica. Por lo tanto, el tratamiento de la enfermedad de párkinson en el momento actual es un tratamiento que únicamente mejora los síntomas.

Por ello, los enfermos de párkinson deben tomar estos fármacos antiparkinsonianos de por vida, según la dosis y combinación de medicamentos que su médico neurólogo considere más adecuado para su caso en particular.

En la enfermedad de párkinson precoz el tratamiento está orientado a mejorar los síntomas parkinsonianos sobre todo los motores. En la enfermedad de párkinson avanzada los problemas directamente relacionados con los efectos secundarios a largo plazo de la medicación son los que representan el principal reto para el neurólogo.

A continuación presentamos, sólo a título orientativo, un resumen de los principales grupos de medicamentos útiles en el tratamiento del párkinson. Estos tratamientos mejoran solamente los síntomas motores derivados del déficit dopaminérgico, en particular, temblor, rigidez y bradicinesia.

Únicamente su neurólogo es la persona adecuada para prescribirle un fármaco en concreto.

 

Medicamentos basados en la Dopamina.

La utilización a partir de los años 60 de la Levodopa (sustancia que se transforma en Dopamina una vez llega al cerebro) significó un gran avance en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Las medicinas que aportan Levodopa al organismo mejoran todos los síntomas motores cardinales, ya que tienen la virtud de suplir el déficit del neurotransmisor Dopamina que padecen estos enfermos. En muchos pacientes el tratamiento con Levodopa produce una supresión total o casi completa de los síntomas.

Se suele añadir a la Levodopa un inhibidor periférico de dopamina, unas veces Carbidopa y otras veces Benserazida, para que la eficacia de la Levodopa sea mayor al evitar la degradación de Levodopa fuera del cerebro. Se ha desarrollado un nuevo compuesto en el que se junto a Levodopa se administran dos inhibidores de la degradación de esta en dos enzimas distintas, la Carbidopa y además entacapone (inhibidor de la degradación de L-Dopa periférico vía COMT), mejorando de esta forma la biodisponibilidad de levodopa en el cerebro y logrando disminuir los síntomas de deterioro de fin de dosis y mejorando la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de párkinson.

Los pacientes reciben un importante beneficio con el tratamiento de Levodopa durante unos 5-7 años, pero luego aparecen complicaciones motoras derivadas del tratamiento:

• Fenómenos on/off (desaparición/aparición muy brusca de los síntomas propios del párkinson)

• Deterioro rápido de fin de dosis (wearing off)

• Discinesias (movimientos involuntarios anormales)

• y distonías fin de dosis (contracciones involuntarias y sostenidas de grupos musculares), entre otros.

Como efectos secundarios propios de la medicación con Levodopa se pueden citar: hipotensión, náuseas y vómitos, temblor paradójico, depresión, insomnio, psicosis tóxica (delirios, alucinaciones, confusión), estreñimiento, hipo y edema.
 

Agonistas Dopaminérgicos.

Son fármacos que estimulan los receptores dopaminérgicos. Estos fármacos aparte de estimular estos receptores, tienen actividad sobre otros sistemas neuroquímicos, principales responsables de sus efectos secundarios o de la mejoría de síntomas no motores, como la depresión.

Son el tratamiento de elección de muchos neurólogos en el paciente con párkinson de inicio, sobre todo en pacientes jóvenes. Aunque finalmente será necesario asociar Levodopa para el control de los síntomas motores en casi todos los pacientes, estos fármacos retrasan el inicio del tratamiento con Levodopa y por tanto sus complicaciones a largo plazo. Los agonistas, aunque en menor grado que la Levodopa producen complicaciones motoras a largo plazo, aunque también son menos eficaces en el control de los síntomas que esta.

Estos fármacos se administran vía oral, vía transdérmica o vía subcutánea. La administración transdérmica de agonistas es posible con la rotigotina en parches, esta forma de administración permite niveles relativamente constantes de estimulación dopaminérgica, lo que ha demostrado que retrasa la aparición de complicaciones motoras.

La apomorfina es el agonista más potente existente en la práctica clínica, cuando se administra en una única dosis su efecto empieza muy rápido y dura muy poco. El tratamiento intermitente con apomorfina administrada con un bolígrafo vía subcutánea, se utiliza para mejorar de forma rápida los fenómenos off en determinados pacientes.

Los efectos secundarios propios son similares que los de la Levodopa, pero en todos los casos más frecuentes con los agonistas. Los derivados de la estimulación periférica (no cerebral) de los receptores dopaminérgicos son nauseas, vómitos, hipotensión ortostática, mareo y los derivados de la estimulación cerebral son alucinaciones, psicosis y somnolencia excesiva. Hay que destacar que el grupo de agonistas derivados de ergóticos (bromocriptina, pergolida, caberglina) producen fibrosis pleuropulmonares, retroperitoneales así como fibrosis valvular cardiaca, lo que ha hecho que no se recomienden como tratamiento de primera elección en la enfermedad de párkinson. En los fármacos administrados de forma transdérmica puede existir además fenómenos de irritación local.
 

Otros medicamentos antiparkinsonianos.

• IMAO-B. Inhiben una enzima que degrada la Dopamina, llamada mono-amino-oxidasa, por lo que mantienen activa la dopamina más tiempo en el cerebro. Estos son eficaces en todos los estadios de la enfermedad, desde la monoterapia en la enfermedad de párkinson incipiente, al tratamiento complementario en los pacientes con enfermedad avanzada y con fluctuaciones motoras.
  
  Sus efectos positivos sobre los síntomas parkinsonianos son sólo leves, pero se le atribuye un efecto neuroprotector por lo que el tratamiento con estos fármacos retrasaría teóricamente el desarrollo de la enfermedad al evitar la muerte celular. Por esta característica son frecuentemente usados en monoterapia en la enfermedad de párkinson incipiente que no produce discapacidad al paciente.
  
  Son fármacos bien tolerados y con mínimos efectos secundarios, pueden aumentar los efectos secundarios de la Levodopa, cuando se administran conjuntamente. La selegilina al degradarse produce un derivado de las anfetaminas que puede producir insomnio cuando no se administra a primeras horas del día, con la rasagilina no existe este problema.

Composición química	Nombre comercial Nombre comercial
Selegilina	Plurimen
Rasagilina	Azilect

 

• ICOMT. Bloquean otra enzima que degrada la Dopamina, llamada catecol-o-metil-transferasa. No tienen efecto administrados solos, hay siempre que administrarlos asociados a Levodopa. Mejora sensiblemente los síntomas antiparkinsonianos, lo que permite reducir a veces notablemente la dosis diaria de Levodopa.
  
  Hay dos tipos de ICOMT el entacapone y el tolcapone, este último es más potente, aunque sólo se puede administrar si al paciente se le somete a vigilancia estricta por el riesgo de daño hepático grave que puede ocurrir en los primeros meses de de la administración.
  
  Los efectos secundarios de Levodopa pueden aumentar al asociar estos fármacos, además está descrito diarrea.
   

Composición química	Nombre comercial
Entacapone	Comtan
Tolcapone	Tasmar

 

• AMANTADINA. Es un antiguo fármaco antiviral, al que se le descubrió que tenía un discreto efecto antiparkinsoniano y un llamativo efecto reductor de las molestas discinesias.

  
   

  Composición química	Nombre comercial
  Amantadina	Amantadina

   

  
   

Medicamentos anticolinérgicos.

Son un grupo de medicamentos cada vez menos usados hoy día. Inhiben la actividad de otro neurotransmisor conocido como Acetilcolina, cuyos efectos son opuestos a la Dopamina. Son efectivos sobre el temblor, menos sobre la rigidez, y poco sobre la bradicinesia. Los numerosos efectos secundarios los hacen poco atractivos para los ancianos: visión borrosa, estreñimiento, pérdida de memoria, sequedad de boca, ginecomastia, edema y desorientación. Estos fármacos casi no son usados en la enfermedad de párkinson, excepto raramente en pacientes con temblor.

Composición química	Nombre comercial
Trihexifenidilo	Artane, Artane retard
Prociclidina	Kemadren
Biperideno	Akineton, Akineton retard

 

Sistemas de infusión farmacológica continua.

Los pacientes con enfermedad de párkinson avanzada padecen fluctuaciones motoras complejas y discinesias graves. Los fármacos administrados mediante infusores suponen una aproximación a la estimulación dopaminérgica continua, que es la mejor estrategia en el tratamiento de la enfermedad de párkinson con fluctuaciones motoras. La reducción de la variabilidad de los niveles de Levodopa en sangre produce una reducción de las fluctuaciones motoras y una mejoría de las discinesias según los resultados de los ensayos clínicos disponibles.

Estos fármacos reducen considerablemente el tiempo off diurno y permiten reducir o retirar del todo la medicación antiparkinsoniana.

Existen dos sistemas disponibles en la actualidad:

• Infusión subcutánea de apomorfina: mediante un perfusor programable al paciente se le administra de forma continua aporfina a través de una aguja subcutánea. Los efectos secundarios son los de los agonistas dopaminergicos. Hay que vigilar los glóbulos rojos y hacer una buena educación del paciente para evitar nódulos subcutáneos en el sitio de punción de la aguja.
   

• Infusión intraduodenal de levodopa: mediante una gastrostomia se administra a través de un perfusor programable levodopa al duodeno de forma continua. Los efectos secundarios son los de la Levodopa y los derivados de la técnica.
   

Las operaciones neuroquirúrgicas sólo están indicadas en casos muy determinados de enfermos de Parkinson (no más del 20% son buenos candidatos). Es el equipo de médicos y neurólogos el que debe seleccionar tales candidatos, después de un estudio detallado y riguroso de cada caso.

Las técnicas actuales son:
 

		Irreversibles.	Consisten en lesionar quirúrgicamente ciertos núcleos del cerebro que funcionan de forma exagerada en la enfermedad de párkinson, reduciendo temblores excesivos, rigidez y discinesias importantes secundarias a la ingesta de Levodopa. Variantes de la técnica: Talamotomía, Palidotomía, Subtalamotomía. Se conoce como "Cirugía Estereotáxica". ESTE TIPO DE INTERVENCIONES PRÁCTICAMENTE HA DESAPARECIDO.
		Reversibles.	Consiste en estimular eléctricamente una serie de núcleos cerebrales, sin dañarlos, a través de la implantación de unos electrodos que al activarse desde el exterior modulan y controlan los síntomas parkinsonianos. Se conoce a esta técnica como "Estimulación Cerebral Profunda". El núcleo más frecuentemente estimulado es el subtálamo, aunque también es posible realizarlo en pálido.     Los mejores candidatos para estas técnicas neuroquirúrgicas son aquellos que cumplen los siguientes criterios de inclusión:   Pacientes jóvenes (menores de 70 años) Claro diagnóstico de EP idiopática Sin problemas cardíacos ni antecedentes vasculares Sin RMN, TAC, etc., patológico que sugieran procesos expansivos (tumores) o circulatorios (isquemias) Buena respuesta a la levodopa—actual e histórica Síntomas incapacitantes a pesar de una farmacoterapia óptima Fluctuaciones motoras y/o discinesias incapacitantes Cognición normal (ausencia de demencia) Expectativas realistas y buen soporte familiar Acceso a la programación de los estimuladores La estimulación cerebral profunda mejora los síntomas dopaminérgicos: temblor, acinesia y rigidez. Además reduce las discinesias y la dosis de medicación antiparkinsoniana. Lo que no mejora la cirugía son las alteraciones del habla, los bloqueos demasiado frecuentes, estreñimiento, el deterioro cognitivo y la alteración de los reflejos posturales. Además la cirugía puede empeorar el ánimo, la apatía y el deterioro cognitivo por sí misma o secundario a la retirada de la medicación. Como cualquier intervención quirúrgica entraña una serie de efectos secundarios: convulsiones, infecciones, hemorragias... Alrededor del 4% de los pacientes intervenidos tienen complicaciones graves.
		Injertos cerebrales:	Actualmente se está investigando sobre implantación de células madre, del globo carotídeo del propio paciente, de células de la glándula suprarrenal... Están en fase experimental de desarrollo.

Se han consolidado con el paso del tiempo una serie de terapias de rehabilitación no farmacológicas cuya finalidad fundamental es la recuperación, o al menos el mantenimiento, de las funciones motoras deficitarias y el adiestramiento para desarrollar estrategias cotidianas que ayuden al paciente a llevar una vida activa e independiente.
En la Asociación Parkinson Madrid se desarrollan, además de otros servicios, sesiones de rehabilitación con éstas terapias tan beneficiosas para el parkinsoniano. Son servicios complementarios a los médicos, nunca sustitutorios, y son útiles para mejorar integralmente la calidad de vida de estos enfermos.  Más información aquí.
 

		Fisioterapia:		Rehabilitación física y alivio de las alteraciones motoras. Con la enfermedad de Parkinson surgen múltiples síntomas motores como la rigidez; bloqueos; arrastre de pies al caminar; pérdida de postura, equilibrio, movilidad y de destreza en movimiento; entre otros, sin bien no todos los que se enumeran tienen que darse necesariamente. Así, el objetivo de la Fisioterapia es rehabilitar, o al menos mantener, la funcionalidad del movimiento.
		Logopedia		Rehabilitación de las alteraciones del lenguaje y la escritura: optimización de la vocalización; mejora del tono, respiración controlada, la deglución; escritura; gesto facial, etc.
		Atención psicológica		Es normal que el enfermo de Parkinson no sólo padezca síntomas físicos o motores, sino que también se ve afectado en el plano psicológico. Por eso, la atención psicológica es fundamental en el tratamiento integral de los afectados. Algunos de los síntomas psicológicos que pueden padecer son: depresión, ansiedad, insomnio, angustia, no aceptación de la enfermedad, sobredependencia, inhibición social, problemas sexuales, hipocondría, problemas de convivencia, etc. No hay que olvidar que los familiares y cuidadores habituales también requieren orientación y atención psicológica.
		Musicoterapia		Rehabilitación a través de la música para la mejora de la coordinación, el ritmo, el equilibrio, la actividad psicofísica, el esquema corporal y la expresión emocional, entre otros.
		Reflexología		Aprovechamiento de las técnicas reflexológicas y podales para el alivio sintomático local y la mejora de las funciones fisiológicas y metabólcas generales.
		Terapia ocupacional		Utilización terapéutica de actividades lúdicas, de trabajo y de autocuidados para incrementar la función independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la discapacidad. Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente para lograr la máxima independencia y mejorar la calidad de vida del enfermo, su familia y/o cuidador.
		Yoga		Conjunto de técnicas psicofísicas practicadas en Oriente como forma física de oración y meditación. A través de ejercicios concretos (respiración, movimientos corporales, posturas, etc.). Sin embargo, en occidente el uso de estas técnicas va más enfocado a la relajación, la mejora física, la estabilización emocional y la concentración mental. Para las personas afectadas de Parkinson, el yoga es de gran importancia para lograr una respiración correcta y eficaz (aumenta el volumen pulmonar, el control del soplo respiratorio y mejora la oxigenación de la sangre y el cerebro); mejorar su control voluntario muscular y tendinoso (se combate la acinesia); mejora del equilibrio; entre otras cualidades. En general, tonifica el sistema muscular, controla el cardiovascular, disminuye el dolor, mejora el estado de salud global y aumentan las reservas de energía física. Las sesiones han de estar dirigidas por especialistas, adaptadas a las características de los parkinsonianos.
		Nutrición adecuadada		Debido a que los problemas relacionados con la nutrición son frecuentes en el Parkinson existen dietas de alimentos más beneficiosos que otros, si bien el afectado puede comer de todo, pero no en igual medida. Aquí os exponemos un ejemplo de una dieta equilibrada:

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* Autores: Dra. Rocío García-Ramos y Alfredo Rodríguez